|
|
|
|
|
FORMULIR PENGUNDURAN AKSES INTERNET |
Yang bertanda tangan di bawah ini :
| Nama *) | : | .............................................................................................. |
| Alamat *) | : | .............................................................................................. |
| No. KTP/SIM | : | .............................................................................................. |
| Telepon | : | .............................................................................................. |
| Fax | : | .............................................................................................. |
| User ID | : | .............................................................................................. |
Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai pelanggan
GlobalXtreme yang berlaku sejak tanggal
ditandatanganinya formulir pengunduran akses internet dan setelah melunasi seluruh
tagihan atas penggunaan
jasa internet melalui .................................................................................
Alasan pengunduran diri adalah :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Dengan Formulir Pengunduran Akses Internet ini saya setujui
dan tanda tangani untuk dipergunakan
sebagai bukti yang sebenarnya.
................., ..........................
Yang mengajukan,
( ....................................... )
Catatan :
*) Diisi sesuai dengan KTP / SIM yang berlaku dan disertai foto copynya 1 (
satu ) lembar
- Pembayaran sisa tagihan dapat dilunasi secara transfer uang melalui bank atau
dengan tunai ke kantor GlobalXtreme
- Pengambilan dan / atau pengiriman formulir dapat di fax atau datang ke kantor
GlobalXtreme
 |
||||
| MALANG Jl.Retawu no 8 Malang-65112 telp.(0341)56 2000 info@mlg.globalxtreme.net |
BALI Jl.Kerobokan no 388x Kuta-Bali 80361 telp.(0361)736 833 fax.(0361)736 833 info@dps.globalxtreme.net |
|||